ФОРМА первинного повідомлення про підозру на випадок насильства щодо дитини
ФОРМА
первинного повідомлення про підозру
на випадок насильства щодо дитини
_____________________________ліцею
Дата події або виявлення: _____ ____________ 20____ р.
1. Інформація про дитину:
прізвище
________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________
вік дитини: ______________________________________________________
соціальний статус (за потреби):
дитина з інвалідністю;
дитина-сирота;
дитина, позбавлена батьківського піклування;
інше: _________________________________________________________.
2. Інформація про особу, яка повідомляє:
прізвище
________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________
найменування посади: ____________________________________________
контактний номер телефону: ______________________________________.
Опис ситуації:
____________________________________________________
(зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
3. Інформація про ознаки насильства/поведінку дитини:
тілесні ушкодження;
страх, уникання контакту;
розповіді про образи/тиск;
інше: _________________________________________________________.
4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):
поінформовано відповідальну особу закладу;
поінформовано батьків/інших законних представників;
поінформовано службу у справах дітей;
поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної поліції;
інше: _________________________________________________________.
_____________________
(підпис особи, яка заповнює
первинне повідомлення)
_____________________
(дата)